AUMIA
Type de personne
Homme
Femme
Personne morale
Prénom
Nom
N° tél. fixe
N° tél. secondaire
N° portable
Adresse e-mail
Adresse postale
Voie
Code postal
Lieu
Pays
Adresse secondaire
Observations
Le bateau concerné
(pour une demande de mouillage uniquement)
Immatriculation
Nom du bateau
Type
Pneumatique
Vedette
Pêche-Promenade
Canot
Voilier
Plate
Annexe
Autre
Ponton ostréicole
Longueur
Tirant d'eau (en m)
Poids (en kg)
Type du moteur
hors-bord
in-board
Puissance (en cv)
Marque
Cie d'assurance
Lieu de mouillage
Premier choix de zone
Mounien
Beluré
Bilhervé
Rudevent
Penera-Nord
Penera-Sud
Illur
Lern
Drennec
Le Groun
Berno
Second choix de zone
Mounien
Beluré
Bilhervé
Rudevent
Penera-Nord
Penera-Sud
Illur
Lern
Drennec
Le Groun
Berno
Poids du corps mort désiré (en kg, si demande de mouillage)
Enregistrement
Paiement de la cotisation (15 euros)
par virement sur le compte de l'AUMIA, n° IBAN FR76 1600 6340 1100 8287 2993 492 , SWIFT: AGRIFRPP860
par chèque à l'ordre de l'AUMIA, adressé à Cécile Le Sommer, 3 allée St Blaise, 56370 Sarzeau.
Engagement
J'ai pris connaissance des conditions de l'adhésion
et m'engage à verser le montant de ma cotisation dans les meilleurs délais
AUMIA