AUMIA
Type de personne
Homme
Femme
Personne morale
Prénom
Nom
N° tél. fixe
N° portable
Adresse e-mail
Adresse postale
Voie
Code postal
Lieu
Pays
Adresse secondaire
Observations
A renseigner si vous avez un bateau
Immatriculation
Nom du bateau
Type
Pneumatique
Vedette
Pêche-Promenade
Canot
Voilier
Plate
Annexe
Autre
Ponton ostréicole
Longueur
Tirant d'eau (en m)
Type du moteur
hors-bord
in-board
Puissance (en cv)
Marque
Lieu de mouillage habituel
Mounien
Beluré
Bilhervé
Rudevent
Penera-Nord
Penera-Sud
Illur
Lern
Drennec
Le Groun
Berno
Enregistrement
Paiement de la cotisation (15 euros)
par virement sur le compte de l'AUMIA, n° IBAN FR76 1600 6340 1100 8287 2993 492 , SWIFT: AGRIFRPP860
par chèque à l'ordre de l'AUMIA, adressé à Cécile Le Sommer, 3 allée St Blaise, 56370 Sarzeau.
Engagement
J'ai pris connaissance des conditions de l'adhésion
et m'engage à verser le montant de ma cotisation dans les meilleurs délais
AUMIA